Tüm İşlemler ve Operasyonlar
KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
GENEL
Siz veri sahipleri tarafından 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVKK”) 11. ve 13’üncü maddeleri uyarınca yapılacak başvuruları en kısa sürede, etkin ve kapsamlı bir şekilde değerlendirebilmek ve çözümleyebilmek adına, işbu Başvuru Formu veri sorumlusu sıfatıyla Dr. Doğuş Yalçın ve Dr. Müge Yalçın (“Leo Klinik”) tarafından hazırlanmıştır.
BAŞVURU YÖNTEMİ
Siz veri sahipleri, KVKK’nın 11. ve 13. maddeleri uyarınca; veri sorumlusu sıfatı taşıyan Dr. Doğuş Yalçın ve Dr. Müge Yalçın’a, KVKK’nın uygulanmasıyla ilgili taleplerinizi;
- Yazılı olarak işbu Başvuru Formu’nun doldurulması suretiyle bizzat,
- Caddebostan Mah. Çam Fıstığı Sokak, Bağdat Cd. No:1 Kat:4, 34728 Kadıköy/İstanbul adresine posta yolu ile,
- Güvenli elektronik imza, mobil imza ya da Dr. Doğuş Yalçın ve Dr. Müge Yalçın’a daha önce bildirilen ve sistemimizde kayıtlı bulunan elektronik posta adresine
“Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazarak iletebilirsiniz.
VERİ SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER
Başvurunuz ile ilgili gerekli araştırma ve değerlendirmelerin yapılabilmesi ve konuya ilişkin çözümlerin geliştirilebilmesi amacıyla aşağıdaki alanları doğru ve eksiksiz bir biçimde doldurmanız gerekmektedir:
Ad Soyad (Yazılı başvuruda imza):
TC Kimlik No/Pasaport No:
Tebligat adresi:
Elektronik Posta/Telefon/Fax No:
Talep Konusu:
Yukarıda tarafımıza sunmuş olduğunuz kişisel verileriniz, işbu Başvuru Formu’nun değerlendirilebilmesi, sonuçlandırılabilmesi ve sizinle iletişime geçilebilmesi amacıyla işlenmektedir.
Dr. Doğuş Yalçın ve Dr. Müge Yalçın ile olan ilişkinize dair uygun olan seçeneği işaretleyerek, mevcut ilişkinin hâlihazırda devam edip etmediğini belirtiniz.
Hasta:
İş Ortağı:
Ziyaretçi:
Çalışan:
Diğer (……………………..)
Dr. Doğuş Yalçın ve Dr. Müge Yalçın ile olan ilişkim başvuru tarihi itibarıyla devam etmektedir.
Dr. Doğuş Yalçın ve Dr. Müge Yalçın ile olan ilişkim ………………………..tarihi itibarıyla sona ermiştir.
VERİ SAHİBİNİN TALEPLERİ
Veri sahibi olarak, KVKK’nın 11. ve 13. maddeleri kapsamında bilgi sahibi olmak istediğiniz konu/konular ile yanıtlarımızın size iletim yöntemi ve varsa eklemek istediklerinizi aşağıdaki tabloda yansıtılan alanlarda belirtiniz. Belirttiğiniz konuya ilişkin bilgi ve belgeleri Başvuru Formu’na eklemeniz gerekmektedir.
BİLGİ TALEBİ
Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini, işleniyorsa hangi verilerimin işlendiğini öğrenmek istiyorum.
Kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
Kişisel verilerimin aktarıldığı yurtiçinde ve/veya yurtdışında bulunan üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.
Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini ve paylaşılan üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum.
Kişisel verilerimin işlenmelerini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması nedeniyle silinmesini/yok edilmesini/anonim hale getirilmesini ve değişikliğin paylaşılan üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum.
İşlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi sebebiyle aleyhime çıkan sonucu kabul
etmiyorum.
YANIT İLETİM YÖNTEMİ
(Telefon/E-posta/Posta/Fax/
Elden Teslim)
NOTLAR
Veri sahibi adına 3. kişiler tarafından yapılacak olan başvurularda, işbu Başvuru Formu ile birlikte noterce onaylanmış vekaletnamenin, vesayet altında bulunanlar ile çocuklar adına yapılacak başvurularda ise işbu Başvuru Formu ile birlikte velayet/vesayet ilişkisini tevsik edici belgelerin bir suretinin tarafımıza gönderilmesi gerekmektedir.
Bu başvuru formu, Dr. Doğuş Yalçın ve Dr. Müge Yalçın ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Dr. Doğuş Yalçın ve Dr. Müge Yalçın tarafından işlenen kişisel verilerinizle ilgili olarak eksiksiz ve hukuka uygun şekilde başvurunuza doğru ve yasal süresi içerisinde cevap verilebilmesi için düzenlenmiştir. Kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla kimlik ve yetki tespiti için ek belge talep edilebilecektir.
VERİ SAHİBİ BEYANI
KVKK uyarınca yapmış olduğum bilgi edinme başvurusunun, yukarıda belirttiğim talep/talepler doğrultusunda değerlendirilerek sonuçlandırılmasını ve belirttiğim yöntem ile tarafıma bilgi verilmesini rica eder, işbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu, Dr. Doğuş Yalçın ve Dr. Müge Yalçın’ın başvurumu sonuçlandırabilmek adına ilave bilgi/belge talep edebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği konusunda aydınlatıldığımı kabul, beyan ve taahhüt ederim.
Başvuru Tarihi :
Başvuranın Adı Soyadı :